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保險(xiǎn)業(yè)或再迎重大利好？

　　11月15日，保監(jiān)會(huì)對(duì)擬修訂的《健康保險(xiǎn)管理辦法（征求意見稿）》（下稱“征求意見稿”）公開征求意見。

　　現(xiàn)行《健康保險(xiǎn)管理辦法》于2006年頒布實(shí)施，雖然對(duì)規(guī)范和推動(dòng)健康保險(xiǎn)發(fā)展發(fā)揮了重要作用，但近年來我國健康保險(xiǎn)發(fā)展的內(nèi)外部環(huán)境已經(jīng)發(fā)生了深刻變化。

　　平安健康險(xiǎn)醫(yī)保事業(yè)部總經(jīng)理李馨在接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者采訪時(shí)表示，征求意見稿強(qiáng)調(diào)保險(xiǎn)保障職能，對(duì)健康保險(xiǎn)公司而言是重大利好。其中，健康管理服務(wù)、與醫(yī)保合作是最大的亮點(diǎn)，表明監(jiān)管鼓勵(lì)健康保險(xiǎn)與健康管理相結(jié)合，肯定管理式醫(yī)療模式在中國的探索，將迎來健康管理服務(wù)和管理式醫(yī)療的春天。

　　首次提及健康管理、醫(yī)保合作

　　在征求意見稿中，首次提及健康管理服務(wù)、醫(yī)保合作。根據(jù)征求意見稿，保險(xiǎn)公司可以將健康保險(xiǎn)產(chǎn)品與健康管理服務(wù)相結(jié)合，提供健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和干預(yù)，提供疾病預(yù)防、健康體檢、健康咨詢、健康維護(hù)、慢性病管理、養(yǎng)生保健等服務(wù)，其分?jǐn)偟某杀静坏贸^凈保險(xiǎn)費(fèi)的20%。超出以上限額的服務(wù)，應(yīng)當(dāng)單獨(dú)定價(jià)，不計(jì)入保險(xiǎn)費(fèi)，并在合同中明示健康管理服務(wù)價(jià)格。

　　平安健康險(xiǎn)精算及大數(shù)據(jù)部副總經(jīng)理夏如雪對(duì)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示，在健康管理服務(wù)上，征求意見稿分別從服務(wù)方式、服務(wù)合同/條款、服務(wù)價(jià)格三方面對(duì)健康管理服務(wù)做了規(guī)范。

　　在醫(yī)保合作上，征求意見稿表示，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)積極發(fā)揮健康保險(xiǎn)費(fèi)率調(diào)節(jié)機(jī)制對(duì)醫(yī)療費(fèi)用和風(fēng)險(xiǎn)管控的作用，降低不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出，并在充分保障客戶隱私和數(shù)據(jù)安全的前提下，鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基本醫(yī)保部門等實(shí)現(xiàn)信息互聯(lián)和數(shù)據(jù)共享。

　　夏如雪認(rèn)為，征求意見稿鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等進(jìn)行合作，并介入費(fèi)用管控環(huán)節(jié)。此外，現(xiàn)在保險(xiǎn)公司在進(jìn)行醫(yī)保商保合作時(shí)，破除數(shù)據(jù)壁壘是當(dāng)務(wù)之急，隨著后續(xù)信息互聯(lián)和數(shù)據(jù)共享打通，醫(yī)保和商保合作，將迎來新局面。

　　“商業(yè)健康險(xiǎn)作為醫(yī)療服務(wù)的支付方，可以與有關(guān)部門合作，積極參與支付方式改革，加強(qiáng)醫(yī)療行為管控，推動(dòng)分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診等制度的落實(shí)，防止過度醫(yī)療，擠出醫(yī)療行為中的水分，降低不合理醫(yī)療費(fèi)用，形成良好的就醫(yī)秩序，提高醫(yī)保基金的使用效率。”基于征求意見稿，中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院副院長徐曉華對(duì)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者指出。

　　強(qiáng)調(diào)被保險(xiǎn)人權(quán)利

　　此外，與現(xiàn)行的《健康保險(xiǎn)管理辦法》相比，征求意見稿將長期健康保險(xiǎn)的“猶豫期”由不得少于10日調(diào)整為不得少于15日，并規(guī)定短期健康保險(xiǎn)費(fèi)率浮動(dòng)范圍不超過基準(zhǔn)費(fèi)率的30％，疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品的等待期不得超過半年。

　　醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品可以在定價(jià)、賠付條件、保障范圍等方面對(duì)貧困人口適當(dāng)傾斜，護(hù)理保險(xiǎn)不得以日常生活能力障礙引發(fā)護(hù)理需要之外的情況作為給付條件，并鼓勵(lì)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品對(duì)新藥品、新醫(yī)療器械和新診療方法在醫(yī)療服務(wù)中的應(yīng)用支出進(jìn)行保障。

　　夏如雪認(rèn)為，這是保險(xiǎn)回歸保障的具體表現(xiàn)，保護(hù)了被保險(xiǎn)人的權(quán)利；適應(yīng)了健康險(xiǎn)發(fā)展的新形勢，保險(xiǎn)產(chǎn)品要把新藥品、新醫(yī)療器械、新診療方法納入保障范疇，利用互聯(lián)網(wǎng)手段簡化理賠流程。

　　保監(jiān)會(huì)最新披露的數(shù)據(jù)顯示，1-9月，健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)原保險(xiǎn)保費(fèi)收入3583.05億元，同比增長4.45%。從健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)增速放緩的原因看，主要是健康險(xiǎn)公司以及其他壽險(xiǎn)公司根據(jù)監(jiān)管要求壓縮中短存續(xù)期產(chǎn)品，這種趨勢還將繼續(xù)。

　　此前不久，保監(jiān)會(huì)副主席陳文輝表示，要重塑監(jiān)管的理念和定位。監(jiān)管目標(biāo)應(yīng)著重于保護(hù)公共利益、確保市場公平和維護(hù)行業(yè)穩(wěn)定三個(gè)方面。在消費(fèi)者和市場主體之間，保險(xiǎn)監(jiān)管要站在消費(fèi)者一邊，旗幟鮮明地堅(jiān)持為民監(jiān)管的正確方向。在市場主體之間，要堅(jiān)持一視同仁、公平對(duì)待，今后保險(xiǎn)業(yè)絕不允許再出現(xiàn)所謂“特殊公司”。在發(fā)展與安全之間，要堅(jiān)決選擇以風(fēng)險(xiǎn)為導(dǎo)向，維護(hù)市場穩(wěn)定。