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11月15日，保監(jiān)會下發(fā)《健康保險管理辦法（征求意見稿）》（下稱“意見稿”）。從健康險的經(jīng)營管理、產(chǎn)品管理、銷售管理、精算要求、健康管理服務與醫(yī)保合作等方面進一步防范健康險運營風險，保護消費者利益。

意見稿提到，保險公司經(jīng)營健康保險業(yè)務應當成立專門健康保險事業(yè)部，長期健康保險產(chǎn)品的猶豫期不得少于15日，保險公司銷售健康保險產(chǎn)品，不得強制搭配其他產(chǎn)品銷售。保險公司不得委托醫(yī)療機構(gòu)或者醫(yī)護人員銷售健康保險產(chǎn)品。在充分保障客戶隱私和數(shù)據(jù)安全的前提下，鼓勵保險公司與醫(yī)療機構(gòu)、基本醫(yī)保部門等實現(xiàn)信息互聯(lián)和數(shù)據(jù)共享。

所謂健康保險，意見稿指出，是由保險公司對被保險人因健康原因或者醫(yī)療行為的發(fā)生給付保險金的保險，主要包括醫(yī)療保險、疾病保險、失能收入損失保險、護理保險以及醫(yī)療意外保險等。

短期個人健康險費率浮動

意見稿對險企的銷售管理與產(chǎn)品管理提出多項要求。

在健康險期限方面，根據(jù)意見稿，長期健康保險是指，保險期間超過一年或者保險期間雖不超過一年但含有保證續(xù)保條款的健康保險。長期護理保險保險期間不得低于5年。短期健康保險是指，保險期間在一年以及一年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康保險。

按照意見稿，除健康保險公司外，保險公司經(jīng)營健康保險業(yè)務應當成立專門健康保險事業(yè)部，并應當持續(xù)具備下列條件：建立健康保險業(yè)務單獨核算制度；建立健康保險精算制度和風險管理制度；建立健康保險核保制度和理賠制度；建立健康保險數(shù)據(jù)管理制度；建立功能完整、相對獨立的健康保險信息管理系統(tǒng)；配備具有健康保險專業(yè)知識的精算人員、核保人員、核賠人員和醫(yī)學教育背景的管理人員。

在保護客戶利益方面，意見稿提到，保險公司應當對從事健康保險的核保、理賠以及銷售等工作的從業(yè)人員進行健康保險專業(yè)培訓，加強投保人、被保險人和受益人的隱私保護，建立健康保險客戶信息管理和保密制度。長期健康保險產(chǎn)品應當設置合同猶豫期，長期健康保險產(chǎn)品的猶豫期不得少于15日。短期個人健康保險產(chǎn)品可以進行費率浮動，短期健康保險費率浮動范圍不超過基準費率的30％。保險公司不得基于被保險人除家族遺傳病史之外的遺傳信息、基因檢測資料等進行費率浮動。保險公司擬定醫(yī)療保險產(chǎn)品條款，應當尊重被保險人接受合理醫(yī)療服務的權(quán)利，不得在條款中設置不合理的或者違背一般醫(yī)學標準的要求作為給付保險金的條件。

理賠方面，保險公司在健康保險產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標準應當符合通行的醫(yī)學診斷標準，并考慮到醫(yī)療技術條件發(fā)展的趨勢。健康保險合同生效后，被保險人根據(jù)通行的醫(yī)學診斷標準被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。疾病保險、醫(yī)療保險、護理保險產(chǎn)品的等待期不得超過半年。

不得強制搭配其他產(chǎn)品銷售

除銷售管理與產(chǎn)品管理之外，意見稿也加強了銷售管理。

例如，意見稿提到，保險公司銷售健康保險產(chǎn)品，應當嚴格執(zhí)行經(jīng)審批或者備案的保險條款和保險費率，銷售健康保險產(chǎn)品，不得強制搭配其他產(chǎn)品銷售，不得委托醫(yī)療機構(gòu)或者醫(yī)護人員銷售健康保險產(chǎn)品。

核保方面，保險公司銷售健康保險產(chǎn)品，不得非法搜集、獲取被保險人除家族病史之外的遺傳信息、基因檢測資料；也不得要求投保人提供。保險公司不得以被保險人家族病史之外的遺傳信息、基因檢測資料作為核保條件。

保險公司銷售健康保險產(chǎn)品，應當以書面或者口頭等形式向投保人說明保險合同的內(nèi)容，對下列事項作出明確告知，并由投保人確認：保險責任；責任免除；保險責任等待期；保險合同猶豫期以及投保人相關權(quán)利義務；是否提供保證續(xù)保以及續(xù)保有效時間；理賠程序以及理賠文件要求；組合式健康保險產(chǎn)品中各產(chǎn)品的保險期間；中國保監(jiān)會規(guī)定的其他告知事項。

為防止銷售誤導，意見稿規(guī)定，保險公司銷售健康保險產(chǎn)品，不得夸大保險保障范圍，不得隱瞞責任免除，不得誤導投保人和被保險人。投保人和被保險人就保險條款中的保險、醫(yī)療和疾病等專業(yè)術語提出詢問的，保險公司應當用清晰易懂的語言進行解釋。保險公司不得誘導投保人重復購買保障功能相同或者類似的費用補償型醫(yī)療保險產(chǎn)品。保險公司銷售醫(yī)療保險，應當向投保人告知約定醫(yī)療服務機構(gòu)的名單或者資質(zhì)要求，并提供查詢服務。

鼓勵險企與醫(yī)療機構(gòu)合作

引人注意的是，意見稿鼓勵險企加強與醫(yī)療機構(gòu)的合作與信息共享。

意見稿提到，保險公司經(jīng)營醫(yī)療保險，應當加強與醫(yī)療機構(gòu)、健康管理機構(gòu)、康復服務機構(gòu)等合作，為被保險人提供優(yōu)質(zhì)、方便的醫(yī)療服務。保險公司經(jīng)營醫(yī)療保險，應當按照有關政策文件規(guī)定，積極介入醫(yī)療服務行為，監(jiān)督醫(yī)療行為的真實性和合法性，加強醫(yī)療費用支出合理性和必要性管理。

同時，保險公司應當積極發(fā)揮健康保險費率調(diào)節(jié)機制對醫(yī)療費用和風險管控的作用，降低不合理的醫(yī)療費用支出。保險公司應當積極發(fā)揮作為醫(yī)患關系的第三方作用，幫助緩解醫(yī)患信息不對稱和醫(yī)患矛盾糾紛問題。在充分保障客戶隱私和數(shù)據(jù)安全的前提下，鼓勵保險公司與醫(yī)療機構(gòu)、基本醫(yī)保部門等實現(xiàn)信息互聯(lián)和數(shù)據(jù)共享。

此外，保險公司可以將健康保險產(chǎn)品與健康管理服務相結(jié)合，提供健康風險評估和干預，提供疾病預防、健康體檢、健康咨詢、健康維護、慢性病管理、養(yǎng)生保健等服務，降低健康風險，減少疾病損失。保險公司開展健康管理服務業(yè)務，有關健康管理服務內(nèi)容可以在保險合同條款中列明，也可以另行簽訂健康管理服務合同。健康保險產(chǎn)品提供健康管理服務，其分攤的成本不得超過凈保險費的20%。超出以上限額的服務，應當單獨定價，不計入保險費，并在合同中明示健康管理服務價格。